Velden met een * zijn verplicht.
  Personalia vrouw:  
* Voorletters
* Meisjes achternaam
* Roepnaam
* Geboorte datum
(dd-mm-jjjj)
  Burgerlijke staat gehuwd
samenwonend
alleenstaand
* Straatnaam
* Huisnummer
* Postcode
* Woonplaats
* Telefoonnummer 1
  Telefoonnummer 2
* E-mail adres
  BSN nummer (Burgerservicenummer)
  Naam huisarts
     
  Datum 1e dag laatste
menstruatie (dd-mm-jjjj)
  Is deze datum zeker? ja
nee
  Hoeveelste zwangerschap is dit voor u
  Hoeveel kinderen heeft u
  Heeft u ooit een miskraam gehad ja
nee
* Bent u reeds bekend binnen onze praktijk ja
nee
     
  Overige opmerkingen
     
  Personalia partner  
     
  Voorletters
  Achternaam
  Roepnaam